病案三幼年特发性关节炎（顽痹）

徐某，男，16岁，山东青岛人，年12月初诊。

患儿年1月因皮疹伴高热，淋巴结肿大，经淋巴结活检诊断为幼年特发性关节炎。一直在医院风湿科治疗。一开始用激素冲击治疗，每天强的松18粒，后渐减至9粒-3粒/3天，甲氨蝶呤3粒/3天，皮疹、发热渐退，病情稳定。05年患儿出现双髋关节疼痛，X片提示“双侧股骨头坏死”。07年6月强的松减为1粒/日时，高热又起，T39.5-40.0℃，改用美卓乐1.5粒/日（后改为0.5粒/日并于渐停用）后热退。07年4月至08年6月期间应用“益赛普2支/周”治疗效欠佳，遂改用“胸腺肽”治疗3个月，效亦不显，双髋疼痛逐渐加重，致行走困难。年8月由父亲抱着前来就诊，激素面容，周身关节疼痛，双手指、腕、踝关节对称性肿胀、压痛、僵硬畸形、活动受限，不能行走，生活无法自理，虽已16周岁，身高仅cm。食纳欠馨，舌苔光剥，质淡红，脉细小弦。查：Hbg/l,PLT×/L，血沉69mm/H，C反应蛋白55.8mg/L，X线片示“双侧股骨头坏死，缺失游离于髋臼外”。治宜益肾培本，蠲痹通络。

处方：①痹通汤加青风藤20g、金刚骨50g、拳参20g、忍冬藤30g、生黄芪50g、泽兰20g、泽泻20g、炮山甲8g、骨碎补20g、补骨脂20g、枸杞子12g、生熟地（各）12g、炙甘草6g、凤凰衣6g。7帖，一帖煎汤ml，分两次早晚服用。②浓缩益肾蠲痹丸4g，每日3次；③金龙胶囊1.0g，每日3次。

患儿守方加减治疗，服药3个月，关节肿痛逐渐减轻，能站立走十余步；6个月后能独立行走，不耐久行，生活能自理。

二诊：年8月11日，治疗近1年，关节肿痛症状基本缓解，身高增加3CM。患者信心大增，此次来院住院治疗，配合导平、中药熏蒸及康复锻炼。食纳正常，二便自调，舌苔中部光剥，质淡红，脉细弦。查血沉60mm/H，肝肾功能均正常，X线片示:双侧股骨头破坏残端与.12.22片相比稍有修复。

治守前法，酌加益肾培本之品，以促进股骨头生长。处方：痹通汤加青风藤20g、金刚骨50g、生黄芪50g、骨碎补20g、补骨脂20g、枸杞子12g、巴戟天20g、生熟地（各）12g、鹿角胶6g（烊化）、龟甲胶6g（烊化）、仙灵脾15g，炙甘草5g、凤凰衣6g，7帖，一帖煎汤ml,分两次服用。中成药同前，住院配合导平、中药熏蒸机康复锻炼。

三诊：年8月18日，治疗2年，复查ESR47mm/h,PLT*/L，自己能独立行走，身高较初诊时增高5cm,复查X片“两侧股骨头完全破坏，股骨头消失，股骨上端和部分股骨头尚可，与.08.11片相比稍有修复”。守方继进。

四诊：年12月11日，治疗3年余，血沉14mm/H，C反应蛋白1.4mg/L，X线片示“双侧股骨头密度均匀，由之前的不规则形状向圆形发展，趋向于正常股骨头，双侧髋臼密度变均匀，髋臼面光泽”，由之前的鸭子步态转为正常步行。

患儿目前已治疗接近6年，关节疼痛缓解，生活完全自理，身高增加11CM，各项化验指标均正常，中成药继续巩固服用。

患者病程迁延反复，长期使用激素抑制免疫，引起发育迟缓，股骨头坏死等，运用“益肾蠲痹法”巩固坚持治疗近6年，诸症均得到改善，值得庆幸是患者股骨头坏死在不断好转。

本案中痹通汤为我院治疗风湿病的协定处方，含有炙蜂房、乌梢蛇等动物药组成，具有益肾壮督，蠲痹通络功效，既能全面调节机体神经-内分泌-免疫功能，又有局部镇静、抗炎、消肿、止痛等作用，广泛应用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、红斑狼疮及银屑病关节炎的治疗，并认定为国家风湿病重点专科“尪痹、大偻”诊疗方案，临床疗效确切，是“益肾蠲痹法”治疗的重要核心部分，充分体现其“动物药与草木药相结合”的学术特点。本案除常规草木药与动物药的配合应用外，增加了鹿角胶与龟甲胶两味动物胶类中药。鹿角胶味甘、咸，性温，入肾、肝两经，具有温补肝肾，益精养血功能；龟甲胶味甘而咸，有滋阴潜阳、益肾健骨的作用，并兼补血止血，两者合用，增强了对骨质破坏的修复作用，促进骨质生长，还可防治骨质疏松，增加骨密度、骨矿物质含量，患者坚持服药治疗，不仅坏死的股骨头得到了修复，身高也较治疗前增加了11cm。

另外，功能锻炼及针灸理疗对本病治疗与康复是不可缺少的必要环节。临床指导患者正确锻炼，功能康复，包括深呼吸，扩胸，颈腰椎的锻炼，下肢的抬举、屈伸等，可以减轻患者疼痛，改善功能活动，避免和纠正畸形。我们在治疗本病时，除内服药外，多配合外治法如针灸、中药外敷、局部熏蒸等，以缓解症状，保护关节、预防或减轻滑膜发炎而导致的关节变形和永久破坏，临床上取得了满意的疗效。

病案四幼年特发性关节炎（停用生物制剂）

鲁某，女，16岁，山东青岛人，年04月18日初诊。

患者2年始出现右手掌指关节肿胀，晨起僵滞，握拳不利，渐出现右侧膝、踝关节肿痛，医院查超敏CRP：16.69mg/L，RF：.9IU/ml，CCP：g/L，诊断为“类风湿关节炎”，予“双氯芬酸钠肠溶胶囊、MTX、硫酸羟氯喹”等药物口服，间断服用“强的松7.5mg”，关节肿痛渐缓，但仍反复发作。年1月始使用“阿达木单抗注射液”皮下注射，每15日一次，关节疼痛明显减轻，目前已注射5次，末次注射日期为04月10日，经亲戚介绍来我院求中医药治疗，来诊时：右膝、踝关节肿痛，屈伸、行走欠灵活，晨僵大于1小时，纳谷可，夜寐尚安，二便自调。舌淡红，苔薄白，脉细小弦。入院查ESR：28mm/h，RF：30IU/ml，CRP：6.9mg/L，予益肾蠲痹法C方案治疗。

处方：①痹通汤加青风藤30g、金刚骨50g、拳参30g、忍冬藤30g、骨碎补30g、补骨脂30g、鹿角片15g、生白芍30g、甘杞子20g、生黄芪30g、泽兰泻各30g、凤凰衣8g、莪术7g、川桂枝10g。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次；③金龙胶囊，每次1.0g，每日3次；辅以中药熏蒸、针灸治疗，肿胀关节局部予协定15号方外敷。

-04-25，治疗1周，右膝、踝关节肿胀仍旧明显，疼痛感稍缓，屈伸、行走等活动转利，晨僵大于1小时，活动后稍缓，无明显双手指等关节无明显疼痛不适感，握拳等活动可，胃脘痞满不适，时欲干呕，夜寐尚安，二便自调，舌淡红，苔薄白，脉细小弦。CCP结果.2g/L。中药方中加旋复花（包）10g，姜半夏10g，中成药同前。

-05-04，关节肿痛逐渐减轻，行走等活动转利，晨僵仍著，活动后改善，双手指、腕、肘等其余关节无明显疼痛，关节畏寒喜暖，4月25日未用“阿达木单抗注射液”，关节症状未曾反复。纳谷馨，夜寐安，二便自调，舌淡红，苔薄白，脉细小弦。中药处方中加山萸肉22g，以增益肾壮督之功，余治同前。

-05-12，患者感右膝、踝关节疼痛较前明显减轻，惟仍稍有肿胀，行走、屈伸稍欠利，晨僵30分钟左右，关节畏寒不明显，纳谷可，夜寐安，二便自调。舌淡红，苔薄白，脉细小弦。效不更方，守方继进。

-05-21，患者右膝及右踝关节稍有肿胀，较入院时明显缓解，关节无明显疼痛感，行走、屈伸活动可，晨起略感僵滞，稍动即释，纳谷可，夜寐安，二便自调。舌淡红，苔薄白，脉细小弦。复查血常规、肝肾功能正常，ESR：25mm/h，CRP：5.5mg/L，RF：18IU/ml，症情平稳，予带药出院，门诊随访，巩固治疗。

本案患者关节肿痛症状显著，活动受限，检查RF、CCP、超敏CRP等指标显著升高，使用生物制剂后关节症状明显好转，来我院就诊时指标略高于正常值。经益肾蠲痹法C方案治疗，停用生物制剂后关节症状未有反复，治疗1月余，关节肿痛明显缓解，行走活动可，复查CRP及RF正常。