冼绍祥教授，是广东省名中医，广州中医院院长，长期致力于中医药防治心血管疾病的研究和临证，系统总结岭南医学流派对心悸的证治思想。现将其论治心悸的相关思想和临床经验总结介绍如下。

1

辨气血阴阳何者为虚

别痰饮瘀毒孰因为实

早至《素问》《灵枢》即有心悸相关的论述。而首次正式提出“心悸”的病名，并有相应的理法方药的是仲景的《伤寒杂病论》。后世医家对心悸的病因病机亦有发挥。宋-严用和在其《济生方》中指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”丹溪主张“虚”、“痰”，《丹溪心法·卷四·惊悸怔忡》：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”清代唐容川《血证论·卷六·怔忡》云：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”。景岳则论肾虚致悸，诚如他著的《景岳全书·怔仲惊恐》所言：“盖阴虚于下，则宗气无根而气不归源，所以在上则浮撼于胸膛，在下则振动于脐旁”。清代陈士铎则主张肝阴亏虚导致心悸，《石室秘录·卷六·内伤门》谓：“怔忡之症，扰扰不宁，心神恍惚，惊悸不已，此肝肾之虚而心气之弱也。”而王清任、唐容川则倡瘀血致悸理论。郭氏[1]认为，毒损心络，毒邪渐积，久病入络，毒入营血，毒瘀夹火伤及络脉，毒火扰神，发为心痛且空、惊悸怔忡。

冼绍祥教授及课题组，通过对毛冬青甲素的临床实验研究，认为毛冬青具有清热解毒、活血通脉之功效，可以提高心脏收缩力及心泵功能[2]；并长期运用中药毛冬青以治疗慢性心衰临床观察，毛冬青甲素治疗后心衰记分明显下降，心功能改善78.1%，心衰的主要症状，尤其是心气虚、水阻及瘀血等表现明显改善[3]。由此，冼绍祥教授结合现代医家对毒损脉络的研究，认为心衰是一个“由毒致虚、由虚致毒”的恶性循环病理过程，其中水瘀毒聚、心阳亏损、毒损心络是关键。由此推广，因心衰发生的各种心律不齐（心悸）的病因仍有毒邪所在-毒损心络，心神失养而致悸动不安。

综上所述，心悸的病机在于心的气血阴阳亏虚，心失濡养；痰饮、瘀血、毒邪阻脉，心动而悸。关键在于阴阳失调，气血失和，心神失养。病位在心，病性属虚实夹杂。虚者以气血亏虚，气阴两虚，心阳不振，心阳虚脱，心神不宁为主；实者邪毒攻心，痰火扰心，心血瘀阻，水饮凌心多见。

2

益气健脾安意志

化痰活血定心悸

国医大师邓铁涛教授发挥心脾相关论，治疗心悸时提倡调脾护心。冼绍祥教授继承邓老的经验，认为心主血脉，赖心气推动，但究其动力则在于宗气，在临床上心脾两虚的心悸患者甚多，秉承《灵枢·邪客》曰：“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”之训，宗气不足，心气无力，脉中之血，凝而留止，脉道涩滞不利，心失所养发为心悸。脾失健运，亦可影响肝、肾两脏，最终扰心。脾土承载万物，旁四脏，“木赖土而荣”，脾升胃降为气机升降之枢纽，升降失常可致肝之疏泄失职，肝郁则十二脏气机均不畅，如此加重气滞血瘀，心悸始发；水液代谢，其制在脾，“土能制水”，后天失养，肾阳不足，水饮泛滥，凌心射肺，心悸难调。故益气健脾以安意志，脾藏意，心主神志，脾胃健则气血生化有源，心气血充，心搏有力，心神得养；脾胃健则水湿痰饮得以运化，脉道通利，心神得安”。

冼绍祥教授继承丹溪与清任之痰瘀学说，结合岭南气候特点-岭南土卑地薄、气候潮湿暑热，认为岭南地区心悸的病机以气虚痰浊夹瘀多见。邓老通过对数百例心悸病人作调查发现，大多数患者都有气虚痰浊的证候，并提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。冼绍祥教授认为痰瘀胶着不化，可以致心悸不安。痰瘀互结，郁而发热，如此痰瘀热胶着不化，化毒伤及脉络，心脉受损，心神失养而致心悸。故化痰活血定心悸，痰浊得化，则心脉清净而无秽浊；瘀血得祛，则脉道通利而无壅滞；诸毒得清，则心络顺畅而无阻滞，如此血脉通畅，心神得养而定心悸。临床上常施益气健脾、化痰活血解毒之法以化痰浊、通瘀滞、解邪毒、疏脉络，心神亦得安定而无悸动。

3

炙甘草汤调阴阳

气血双补心悸平

心悸之病机实则痰饮、瘀血、毒邪，邪盛扰心，虚则心的气血阴阳亏虚，心失濡养。冼绍祥教授认为心阴虚则心失所养，心阳虚则鼓动无力，故脉结代、心动悸。一言以蔽之，“阴盛为结”，“代则气衰”。结脉因阴邪（寒邪、痰浊、瘀血、阴毒）内盛，气血凝滞，气血渐衰，脉结不利；代脉可因脏器（特别是心）衰微，气虚脉动，脉涩不前，缓数无度，代而不利。换言之，现代中医认为结脉是脉来迟缓，时有一止复来，止无定数；代脉是脉来或数或缓，有中止而不能自还，止有定数。而此二脉的形成，主要与心律失常有关。结脉多见于房颤、早搏、逸搏、窦性过缓及不齐、各类传导通路阻滞；代脉见于早搏、窦房或房室阻滞、心房扑动。脉来有力而结为阴寒内盛，阳气不伸，心血凝滞；脉来有力而代为气机不畅或心神不宁的反应，多属心脏功能性异常。脉来无力而结，为心阴虚衰，鼓动无能，血运不顺；脉来无力而代为心阳虚衰，心气不足，多属心脏器质性改变。

炙甘草汤的另一主要证候心动悸，心动悸，是患者的一种自觉症状，即自觉心跳并有心前区不适。《内经》描述的“其动应衣”、“心怵惕”、“心中大动”，使人有心慌、心跳的感觉，“动”有悸甚之义，比一般的心悸严重，主要原因是各种器质性心脏病等”。

临证时，偏气虚者，重用人参，加黄芪、红参、白术、茯苓、紫河车，减少养阴之药，气虚血瘀加当归、川芎、桃仁、红花；偏血虚者，加熟地、当归、白芍、枸杞子、鹿茸，稍加黄芪、五爪龙等补气之品，补气以生血；偏阴虚者，人参易沙参，加重养阴之药，加山萸肉、山药、女贞子、旱莲草，阴虚发热加丹皮、地骨皮、黄柏、知母；偏阳虚者，少补阴之药，加重人参、炙甘草、桂枝以补气通阳，加麻黄、附子、细辛、红参、仙茅、淫羊藿，阳虚则易外脱，再加熟地、山萸肉、龙骨、牡蛎、龟板以收敛阳气、导龙入海，阳虚则水泛，则可入猪苓、茯苓、泽泻。由此可见，此方的加减随临床变证而复杂、灵活得多，故合方组方在所难免。偏气阴两虚，合生脉饮、四君子汤以调心定悸；气血两亏者，合八珍汤、酸枣仁汤以养心安神；偏气阳两虚，合桂枝甘草龙骨牡蛎汤、肾气丸以敛阳护心；阳虚水泛者，合苓桂术甘汤、五苓散等等。”

4

温胆汤调胆与胃

痰热虚烦定神志

冼绍祥教授治疗痰浊扰心心悸的患者，喜用温胆汤，认为岭南湿热盛，易伤及脾气，故常见气虚痰浊致心神被扰而出现心悸不安；气虚痰浊，久郁化热，痰热互结，热盛伤阴，气阴两虚，心神失养，故心悸气阴两虚、痰热互结证亦多见；气阴不足，血脉运行无力，痰热阻脉，气机不利，久积成瘀，如此痰瘀互结，扰乱神志心悸、胸痛交作；痰热蕴结，胆火内盛，肝胆相照，肝火上冲于脑而无制约，血压升高；湿热互结，伤于脾胃，木不疏土，胆热犯胃，痰脂内蕴，血脂升高，恶心呕吐、胃痞口苦、头眩心悸亦常出现。方药出，均可变化于此五种病机中。气虚甚者加黄芪、白术或五爪龙；偏阴虚者，加太子参、麦冬、五味子、天冬、生地；痰热甚者，加黄连、黄芩、瓜蒌、胆南星，热盛伤阴去半夏加天花粉、桑白皮、人参叶、龙脷叶、枇杷叶；兼瘀者加丹参、赤芍、丹皮、川芎、三七末，重则用桃仁、红花、水蛭；偏虚寒多稀痰者去竹茹加桂枝、细辛、干姜；痰瘀互结高血压头目眩晕者,加僵蚕、牡蛎、牛膝、天麻、钩藤、桃仁、红花；痰浊中阻兼高脂血症者,酌加泽泻、山楂、郁金、布楂叶、大黄或虎杖；胆胃不和者，合用小柴胡或半夏泻心汤，加苏梗、柿蒂降逆止呕，厚朴、大腹皮行气除胀，白扁豆、薏苡仁健脾除湿止泻，丹参、木香、砂仁、延胡索、川楝子行气活血治腹痛。”诸般变化，临证施治。

5

辨病辨证相结合

诸病心悸话病机

现代医学认为病态窦房结综合征、特发性快速性心律失常、冠心病、高血压、病毒性心肌炎、风湿性心肌炎、慢性肺源性心脏病、心力衰竭等心血管疾病均能致心悸。冼绍祥教授认为临证时需辨病与辨证相结合。

病态窦房结综合征心悸，以心动过缓、心律不齐慢—快综合症为临床特征。脉常迟缓无力、结代、迟涩、细数、疾脉。病邪属“寒”或“寒、痰、气血瘀结”，而心脾肾虚是本病关键，心阳不振，痰饮内生，寒邪阻脉，心搏无力，心失所养，心神不宁而悸。临床多以温肾助阳、温经通脉之法，方常选用麻黄附子细辛汤、参附汤加减，药可选红参配附子、枸杞子配菟丝子、肉苁蓉配淫羊藿、桂枝配白芍、黄芪配当归等。

特发性快速性心律失常所致心悸，常因情志而发，乃肝气郁结，胆怯心虚，心神不宁所致，常表现为活动后或情志条畅后心悸反而减轻。临床多以疏肝解郁、壮胆宁心之法，方常选用逍遥散、甘麦大枣汤、温胆汤加减，药可随症加减，肝郁气滞者，加柴胡、白芍、素馨花；偏痰湿者加苍术、甘松；失眠多梦者加合欢皮、夜交藤、浮小麦；惊惕不安者，选加珍珠母、磁石、琥珀等。

冠心病心悸，常伴发早搏等心律失常，病机乃本虚标实之证,以心阴心阳虚为本,以痰瘀闭阻为标,阴虚气滞、气虚气滞、阳虚气滞或气阴两虚，肝气郁结，气滞血瘀，久之痰瘀扰心、而致心中怵惕；临床多以通阳豁痰、活血定惊、解郁之法，方常选用瓜蒌薤白白酒汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，药可选瓜蒌配薤白、丹参配降香、郁金配赤芍、桃仁配红花、龙骨配牡蛎等。

病毒性心肌炎心悸，初期为风温或温疫火毒先犯肺卫，热毒逆犯于心，灼伤营阴，气阴两虚，心失所养，瘀阻络脉或邪毒内扰心神而见心悸。正如《素问·至真要大论》所云：“诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火”，可见火热可致惊骇。临床多以养阴清咽、益气养心之法，方常选用银翘散、生脉散加减，药可选太子参配麦冬、玄参配桔梗、毛冬青配红丝线、丹参配丹皮、生地配五味子等。

风湿性心肌炎心悸，风寒湿三气杂至，合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。诚如《素问-痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，及“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”所述。临床多以疏风祛湿、活血通脉之法，方常选用大防风汤、薏苡仁汤、防己黄芪汤加减，药可选防己配防风、羌活配秦艽、白术配茯苓、薏苡仁配萆薢、桂枝配白芍等。

风心病心悸，平素体虚，卫气不固，风邪入侵，心体受损，心用失调，心神被扰而悸。此病以心之阳气(或心阴)亏虚为本，风痰瘀为标。如隋-巢元方《诸病源候论卷一风惊悸候》所论：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定。”临床多以疏风解表、益气通痹之法，方常选用桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、炙甘草汤加减，药可选柴胡配黄芩、防风配黄芪、当归配川芎、生地配白芍、鸡血藤配地龙等。

慢性肺源性心脏病心悸，以心肺同病，气血俱伤，呼吸吐纳失司，气血贯通阻滞，宗气下陷而不养心终致悸动不安。临床以心肾阳虚为本，水饮血瘀为标。大多数证属虚实夹杂。虚乃心气血阴阳亏虚，次为心肾阴虚及阳虚；实为气滞、血瘀、痰浊。临床多以补阳和阴、宣肺利水、化痰活血之法，方常选用肾气丸、五苓散加减，药可选桂枝配附子、干姜配细辛、白芍配五味子、猪苓配茯苓、益母草配泽兰、泽泻配白术等。

虽还有其他心血管疾病会致心律不齐，但临床多见者如上所述。冼绍祥教授认为在临证时将西医的病名和相应疾病的中医病机相结合，将西医的病名和中医的辨病相对应，将中医的辨病和辨证相统一，如此才能更好地做到病证相应，如此心悸之证可解。

6

病案举例

患者，女，53岁，初诊：年3月30日。主诉：反复心悸1年，加重1周。1年前出现心悸，查心电图:频发室早，服用辅酶Q10、酒石酸美托洛尔片25mgBid症状无明显缓解。后给予美西律mgtid治疗半月余，症状未有明显好转。再服用可达龙0.2bid.后症状有缓解，减量后症状反复，近1周症状加重，门诊查24小时心电图：1.窦性心律2.室性早搏（单源，次/24h）4.ST-T改变。冠脉CT未见异常。超声心动图提示各房室内径大小正常，左室舒张功能减退；轻度二尖瓣返流；轻度三尖瓣返流。现症见：心悸时有发作，眠差，多梦，纳一般，大便时干，夜尿2-4次。既往体健。体格检查：BP/85mmHg,HR69bpm，律不齐，余无特殊。舌淡暗苔黄中厚，中有裂纹，脉滑。

西医诊断：心律失常频发室性早搏

中医诊断：心悸气虚痰滞症

治法：益气健脾安意志化痰活血定心悸

处方：法半夏10陈皮6枳实15党参20

珍珠母30甘草6竹茹15茯苓20

天麻10白术10牛膝30丹参15

（7剂）

二诊：年4月3日：患者诉心悸较前缓解，纳一般，大便成形，日2次，夜尿3-4次，眠差，梦多。PE:BP/80mmHg,HR72bpm，律齐。舌质淡，苔薄黄，中有裂纹，脉滑。处方：法半夏10陈皮6甘草6枳实10竹茹15生地黄20茯苓20党参25龙骨30（先煎）牡蛎30（先煎）甘松10酸枣仁30（水煎服，7剂）。

三诊：年4月10日。患者诉心悸稍好转，胸部不适，气短，四肢乏力，麻痹，头晕，无天旋地转，偶有恶心，无呕吐，无反酸，纳一般，大便正常，夜尿3-4次，眠差，入睡后因心悸而醒。舌质淡，苔白腻，中有裂纹，脉滑。PE:BP/80mmHg,HR74bpm，律齐。治法：炙甘草汤调阴阳气血双补心悸平；处方：炙甘草10桂枝10阿胶15生地黄25麦冬10火麻仁10大枣15党参20鸡血藤30天麻10酸枣仁15金樱子15（水煎服，7剂）。

四诊：年4月17日患者诉心悸好转，四肢乏力，麻痹，头晕，无天旋地转，偶有恶心，无呕吐，无反酸，纳一般，大便黏滞不爽，日2次，夜尿3-4次，眠差，休息时心悸。PE：BP/80mmHg,HR82bpm.律齐。舌质淡，苔白腻，中有裂纹，脉滑。处方：炙甘草10桂枝10阿胶15生地黄25麦冬10火麻仁10大枣15党参20鸡血藤30天麻10酸枣仁15金樱子15（水煎服，7剂）服药后症状缓解，复查动态心电图室早消失。

按：此病发病时间较长，属本虚标实之证。以气阴不足为本，痰饮为标，故以益气养阴，健脾化痰，重镇安神为法，选用温胆汤、半夏白术天麻汤和炙甘草汤。症见头晕，痛，梦多，苔黄厚，大便偏干等以标实为主要矛盾时，先用温胆汤、半夏白术天麻汤以祛邪；待邪去之后，以气短，胸闷，四肢乏力，麻痹，苔白舌淡为主症，此时则以本虚为主要矛盾，则及时予以补虚，用炙甘草汤以固本。此案很好地诠释了冼教授在治疗心悸病时独具匠心的“益气健脾安意志、化痰活血定心悸”，“温胆汤调胆与胃、痰热虚烦定神志”，“炙甘草汤调阴阳、气血双补心悸平”，“辨病辨证相结合、诸病心悸话病机”等治则与思想，提示临床面对疑难久病之时，切莫急功近利，从整体观出发，分阶段施。

7

总结

以上主要从心悸的气血阴阳,痰饮瘀毒辨别病机；益气健脾，活血化痰法等治法，以及结合现代医学心悸的辨证思考；对温胆汤及炙甘草汤的活用进行了论述，初步总结了冼绍祥教授对心悸的相关思想和临床经验，但临证时，需要灵活变通，另外平素对心悸的养生亦很重要，正如《景岳全书》所言：“心悸者，速宜节欲节劳，切戒酒色。凡治此者，速宜养气养精，滋培根本。”所以在治疗过程中，冼导师耐心劝导病人放松心情，告诉病人情绪对身体会造成很大的伤害，鼓励病人树立信心，克服生活的困难。并考虑到在中药的治疗基础上，西药用最少的剂量，可以避免西药的毒副作用，达到更理想的治疗效果。

[参考文献]

[1]郭艳.毒损心络和缺血性心脏病[J].中医杂志，，43（11）:-

[2]冼绍祥等.毛冬青甲素对兔心衰模型心功能的影响[J].广州中医药大学学报,,9(1):35.

[3]丁有钦、冼绍祥、欧明.毛冬青甲素治疗慢性心力衰竭的临床观察[J].新中医,,10(1):40-42.

作者：周小雄

审核：吴辉

指导：冼绍祥

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长按







































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