慢性盆腔炎临床表现以反复下腹坠痛、腰骶酸痛、白带增多为主，常在劳累、性交后及月经前后加重，可伴有月经失调、不孕等。慢性盆腔炎组织中常找不到病原体，而表现为组织破坏、增生粘连、瘢痕形成的病理改变，20%可表现为不孕、9%发生异位妊娠、18%经历慢性盆腔痛等。慢性盆腔炎属于中医学“带下病”“腹痛”“痛经”“癥瘕”范畴。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，具有益气温经、和营通脉除痹之功，原主治血痹证，我们临床运用该方治疗慢性盆腔炎，现将体会总结如下。

1久病伤正，从虚、寒、瘀立论

正气虚弱是造成慢性盆腔炎内在的、本质的因素。本病常因经期、产后气血虚弱，胞脉空虚，六淫邪气以寒、热、湿为主乘机而入，与瘀互结而致病;或因房事不节、过食寒凉生冷，寒客冲任，与血搏结，阻于冲任二脉，以致气血凝滞不畅，不通则痛。盆腔、附件等部位属于下焦，牵及胞宫、胞脉、胞络，肾司前后二阴，与胞宫相连，故肾气的盛衰直接影响胞宫的气化与开阖。久病及肾，久病伤阳，日久导致脾肾阳虚，使下焦虚寒，气化失司。此时，湿、热、寒邪之毒更容易侵入盆腔胞宫，与血搏结，以致气血凝滞不畅，引起冲、任、带脉损伤，导致盆腔疼痛反复发作。总之，慢性盆腔炎患者以正气虚弱、下焦虚寒、邪毒入侵，致湿热瘀毒瘀滞经脉、气血运行不畅为主，气虚、肾虚、寒凝、血瘀是主要病因，临床常见寒热错综、虚实夹杂，属本虚标实之证。临证中以气血虚弱、下焦虚寒、瘀血内阻为主要证型。

2扶正为先，治以补、温、通兼施

临证时强调扶正为先，本着扶正祛邪的原则，以治虚为主，合以祛寒、化瘀。本病具有病程迁延、劳累后易复发的特点，邪正相争日久，正气亏虚，多属正虚邪盛、经脉凝涩，甚则久为癥瘕、积聚，正如《医林改错》所言:“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”此时治疗上宜扶持正气，正气盛则能推动血行，血行则瘀去，瘀去则新生。应重视扶正与祛邪药的协同作用，通过调补气血、补肾健脾扶正，同时予以温经通阳、活血化瘀使下焦气血调畅;并遵循中医整体观念，结合辨证，兼有湿热下注、肝脾不和等表现，予以清热利湿、疏肝健脾，方用黄芪桂枝五物汤合四物汤为基础方随症加减。总之，将辨病与辨证相结合，标本兼治，通补兼施，治以益气养血、补肾健脾、温阳通络为总则，以达活血祛瘀止痛。

3方以黄芪桂枝五物汤加减

以黄芪桂枝五物汤为基础进行加减，药用黄芪、桂枝、白芍、当归、川芎、干姜、肉桂、香

附、延胡索、杜仲、续断、茯苓、鸡血藤、红花、丝瓜络等。方中黄芪补气健脾扶正，气为血之帅，气旺则血畅，祛瘀而不伤正;当归、川芎、白芍养血活血化瘀通经;香附、延胡索行气止痛，气行则血行，血行则瘀滞得散;桂枝、干姜、肉桂温经散寒则下焦胞脉得通;鸡血藤、红花、丝瓜络活血祛瘀;杜仲、续断益肾固冲;茯苓利湿健脾。诸药相合则气血得充，脾肾得补，下焦得温，瘀血得化，胞宫胞脉得通，其症自消。湿热蕴结者加黄柏、蒲公英、忍冬藤等清热解毒;脾虚者加白术补中益气;肾阳虚者加鹿角霜、淫羊藿温肾散寒;盆腔有积液者，加茯苓皮、玉米须健脾利湿;盆腔有包块者，以天葵子、荔枝核等软坚散结。现代药理研究显示，黄芪桂枝五物汤能降低血液黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数和红细胞变形指数，改善微循环血液流变性、阻断或纠正血液高黏滞状态的恶性循环，从而促进盆腔内炎症的吸收消散。

4典型病例

患者，女，38岁，已婚。年7月1日初诊。主诉:反复双侧少腹疼痛5年伴发热半月余。患者5年来两侧小腹胀痛反复发作，伴腰部酸痛明显，劳累后体温常在38～38.5℃之间，抗生素治疗后热退，但腹痛、腰酸症状不减。刻诊:倦怠乏力，懒言，眠差，带下色白，大便溏，舌红，苔薄黄腻，脉濡数。触诊:双侧附件增厚、有压痛。B超提示:子宫内膜厚0.3cm，宫腔少量积液。西医诊断:慢性盆腔炎;中医诊断:腹痛，辨证为气血

不足、气滞血瘀、下焦湿热蕴结;治法:益气补肾、温经通络、化瘀止痛、清热利湿。处方:黄芪12g，桂枝5g，当归15g，白芍15g，川芎6g，干姜3g，肉桂3g，香附10g，延胡索12g，杜仲12g，续断12g，鹿角霜10g，红花12g，丝瓜络12g，炒黄柏10g，茯苓皮30g，红藤30g，忍冬藤60g，鸡血藤30g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。

年7月8日二诊:热退，少腹疼痛渐除，腰酸明显好转，仍倦怠乏力，眠差，便溏，舌红、苔薄黄腻，脉细数。守法再进，佐以宁心安神。处方:黄芪12g，桂枝5g，当归10g，白芍15g，丹参15g，肉桂2g，香附10g，杜仲12g，续断12g，鹿角霜10g，红藤30g，红花12g，丝瓜络12g，黄柏10g，蒲公英15g，忍冬藤60g，鸡血藤30g，天葵子15g，百合10g，甘草6g。7剂。

年7月15日三诊:适值经行第2天，量中等夹血块，腹痛腰酸较上月明显好转，睡眠好转，便溏，舌红、苔薄腻，脉细数。守法加减再进。处方:黄芪12g，桂枝5g，当归10g，白芍15g，川芎6g，炒蒲黄30g(包煎)，五灵脂10g，香附10g，杜仲12g，续断12g，泽兰10g，益母草30g，红藤30g，鸡血藤30g，威灵仙10g，红花12g，丝瓜络12g，炒艾叶6g，炒白术15g，炮姜炭6g。7剂。

年7月22日四诊:经行5天净，腹痛腰酸已除，大便转常，寐渐安，舌红、苔薄腻，脉细。B超:子宫附件未见明显异常，守法加减，巩固再进。处方:黄芪15g，桂枝5g，当归10g，白芍15g，香附10g，杜仲12g，续断12g，鹿角霜10g，淫羊藿15g，红藤30g，鸡血藤30g，红花12g，丝瓜络12g，龟甲10g，黄柏9g，蒲公英15g，忍冬藤60g，鸡血藤15g，百合10g，甘草6g。7剂。药后患者自觉症状基本消失，随访1年未复发。

按语:患者因慢性盆腔炎反复发作而致倦怠乏力，懒言，便溏;气血运行不畅，瘀阻胞宫故少腹痛不减;久病阳虚，肾虚不足，久病入络，气滞血瘀，腰为肾之府，故腰骶酸痛;寒邪郁而化热，湿热余邪与气血搏结于冲任胞宫，阻于下焦，则发热不退;血瘀阻于胞宫脉络，B超显示盆腔有积液。辨治上应抓住气血不足、肾气虚寒与气滞血瘀的关键，投以黄芪桂枝五物汤合四物汤益气养血、温通散寒，以杜仲、续断、鹿角霜、淫羊藿等温补肾阳，顾其根本;佐以红藤、鸡血藤、红花、丝瓜络等活血化瘀通络;蒲公英、忍冬藤、黄柏以清热利湿。诸药共奏活血通络、祛瘀止痛之效。

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