三、疗效评价

1、临床观察指标

（1）11点疼痛程度数字等级量表(NRS-11)：0分表示无疼痛，1O分表示能够想象到的最严重疼痛；1～3分表示轻度疼痛，但仍可从事正常活动；4～6分表示中度疼痛，影响工作．但能生活自理；7～9分表示比较严重的疼痛，生活不能自理；10分表示剧烈疼痛，无法忍受；

（2）关节肿胀：0分：关节无肿胀或肿胀消失；1分：关节肿胀、皮色红；2分：关节显著肿胀、皮色发红；3分：关节高度肿胀、皮色暗红；

（3）活动受限：0分：关节活动正常；1分：关节活动受限；2分：关节活动明显受限；3分：关节活动严重受限；

（4）患者及医生对病情的VAS评分；

（5）血尿酸、CRP、ESR；

（6）血、尿常规、肝、肾功能、心电图等安全性指标。

2、疗效评价标准

参照年国家中医药管理局《中医病证疗效标准》，年《中药新药临床研究指导原则》痛风相关标准结合临床实际进行疗效评估。

（1）临床控制：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95％；

（2）显效：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70％，＜95％；

（3）有效：关节疼痛、红肿等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少≥30％，＜70％；

（4）无效：关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30％。

第四节典型医案

病案一痛风合并下肢坏疽

卫某，男，67岁，江苏南通人，年10月10日初诊。

主诉：四肢多关节反复红肿热痛8年，加重1月。

患者8年前出现四肢多关节红肿热痛，医院查血尿酸升高，诊断为“痛风性关节炎”，予别嘌醇及双氯芬酸钠缓释片治疗，疼痛缓解后自行停药。后症情反复，双足踝逐渐出现数枚大小不等痛风石，疼痛剧烈，间断服用止痛药治疗，病情迁延反复。1年前双足踝痛风石破溃，溃疡面未能得到控制，经久不愈，并出现下肢皮肤紫暗发黑，1月前双足红肿热痛加重，局部皮肤紫黑，破溃处流出暗红色恶臭液体，医院建议截肢，患者拒绝。为求中医药治疗特来我院，刻下：双足红肿热痛伴皮肤紫暗发黑，局部可见5个大小不等的溃疡面，最大8×6cm，最小6×5cm，侵及肌层，可见及筋骨，伴暗红色液体流出，恶臭难闻，纳少，夜寐不佳，二便自调，舌淡红衬紫，苔黄厚腻，脉细弦，趺阳脉细沉。查：T37.3℃，神清，精神萎，面色无华，心肺及腹部未见明显异常，双侧近端指间、腕及足趾关节多发痛风石，压痛（++），局部扪之有灼热感，活动不利。证属“浊瘀痹”范畴，患者老年男性，饮食不当，脾肾失调，致使浊瘀胶凝，痹阻经络，发为肿痛。入院中医诊断：浊瘀痹（脾肾亏虚，浊瘀胶凝）；西医诊断：急性痛风性关节炎，双下肢坏疽伴感染。予低嘌呤饮食，以哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，清创消毒隔日一次，中医以调益脾肾，泄浊化瘀为大法，予中药汤剂、浓缩益肾蠲痹丸、痛风颗粒口服，生肌膏+协定15号外敷；丹参川芎嗪活血通络，参附注射液扶正益气。中药辨证处方：痛风汤加补骨脂30g，生黄芪80g，泽兰泻各30g，制附片14g，干姜3g，细辛10g，生半夏15g（加姜3片先煎），乌梢蛇15g，生水蛭6g，鬼箭羽30g，炒知母10g，陈胆星30g，金银花30g，玄参30g，虎杖30g，当归15g，怀牛膝15g，生薏仁45g，炒黄柏15g，凤凰衣8g；每日一剂。

-10-16患者双足红肿热痛仍作，换药时见溃疡面脓性分泌物减少，伴暗红色液体流出，恶臭难闻，纳少，夜寐不佳，二便自调，无发热咳嗽，舌淡红衬紫，苔黄厚腻，脉细弦。查血常规基本正常，ESR：65mm/h，血尿酸：umol/L，CRP：45.2mg/L；朱婉华主任医师查房后指出患者双下肢痛风结石因破溃后经久不愈，致使双侧足踝处大面积溃疡面，深达肌层，治疗上要密切观察患者病情变化，及时局部清创消毒，积极抗感染治疗，防止菌血症及败血症的发生。守方继进，嘱患者清淡饮食，肢体适当活动，防止血栓形成。

-10-24患者双足红肿热痛已明显改善，溃疡面局部已有新生肉芽长出，无脓性分泌物，面积较入院时有所缩小，最大7×5cm；纳可寐安，二便自调，舌淡红衬紫，苔黄厚腻，脉细弦。守方。

-10-27患者双足肿痛明显好转，惟感神疲乏力，舌淡苔白腻，边有齿痕，脉细弦。溃疡面周围新生肉芽，一小溃疡基本愈合，查ESR：53mm/h，肝功能正常，尿酸：umol/L，CRP：33.2mg/L。患者症状及辅助检查均较前明显好转，现神疲乏力，舌淡苔白腻，边有齿痕，脉细弦，创口愈合缓慢，考虑兼有阳气亏虚之象，故取阳和汤之义，以益气温阳，祛腐生肌，处方如下：痛风汤加补骨脂30g，生黄芪g，泽兰、泽泻各20g，生水蛭6g，乌梢蛇15g，制附片14g，干姜3g，细辛15g，生半夏（加生姜3片先煎半小时）22g，鬼箭羽30g，陈胆星20g，炒知母10g，金银花30g，玄参30g，虎杖30g，当归20g，怀牛膝15g，生薏仁45g，炒黄柏15g，凤凰衣8g，鹿角胶8g（烊化分冲）。7帖，常法煎服。

-11-03患者双下肢破溃面积渐缩小，足背部溃疡面愈合，肿痛已消，舌淡苔白腻，脉细弦。剩余4个溃疡面，最大6×5cm，最小3×4cm，无脓性分泌物，血常规正常，ESR：28mm/h，尿酸：umol/L，CRP：12.4mg/L。予停哌拉西林钠他唑巴坦钠及丹参川芎嗪注射液，中药继前方7帖。

-11-14患者症情逐渐平稳，双下肢溃疡面渐收口，已愈合两个，纳可寐安，二便自调，舌淡苔白，脉细弦。患者症情好转，带药出院，门诊治疗。处方：痛风汤加补骨脂30g，生黄芪g，泽兰泻各20g，生水蛭6g，乌梢蛇15g，制附片14g，干姜3g，细辛15g，生半夏加姜3片先煎22g，鬼箭羽30g，陈胆星20g，炒知母10g，金银花30g，玄参30g，虎杖30g，当归20g，怀牛膝15g，生薏仁45g，炒黄柏15g，凤凰衣8g，鹿角胶8g；10帖，常法煎服。浓缩益肾蠲痹丸、痛风颗粒继续口服。

-01-12电话回访，下肢溃疡完全愈合，局部肿痛缓解，生活自理。

本案痛风性关节炎的患者患病多年，风寒、湿热、浊瘀胶结凝固，化腐致损，虚、浊、瘀、腐并见，致使邪毒损络，腐溃发黑，久不收口。在治法上，根据中医肾主骨，脾主四肢肌肉的理论出发，以“调益脾肾，泄浊化瘀”为大法。选方以痛风汤和四逆汤、阳和汤、四妙勇安汤为主，选用地鳖虫、广地龙、鹿角胶、生水蛭、乌梢蛇等益肾蠲痹，搜剔钻透，通闭解结之虫类药，促进湿浊泄化，溶解癖结，推陈致新，增强疗效；制附子、细辛、干姜、生半夏辛温有毒之品，辛温走窜，走而不守，结合生黄芪、当归可以补益气血、温通经脉、活血祛腐；以土茯苓、虎杖、黄柏、知母等苦寒药，清泄下焦湿热浊毒，并牵制辛温毒副反应，且此类药含有大量鞣酸，可促进机体伤口愈合；全方既可调益脾肾治一身之本，又可泄浊化瘀治有形之邪，寓扶正祛邪于一方，故而取效快捷。