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临床中，我的女性病人很多，其中绝大部分是治疗经带胎产等问题。而女性病，自古至今，都是非常难治的一类疾病，中医自古即有“宁治十男子，不治一妇人”之说；因为妇科病，除却普通疾病该有的脉症反应外，还有女性因特殊生理结构不同而表现的特殊疾病，比如带下、月经不调，崩漏，经行诸病（例如经行腹泻、经行痛经、经行头痛）不孕，乳汁不下等等。

十多年来，虽说我在妇科病上积累了一定得临床经验和心得，但是仍有一些疑难杂症让我掣肘，尤其是不规则出血和难治性带下。

女性病虽然复杂，但是在经方领域也是根据六经八纲方证来辨治，但是据我观察总结，女性三毒之兼夹尤为多见。例如说：三毒中，常见妇女夹杂气毒，也就是后世时方医家所常说的肝气不疏；以及血毒，也就是关乎月经不调，崩漏带下等疾病；还有水毒，即是和女子带下疾病息息相关。

临床上，更多女性病表现的是血、水的异常代谢；女性疾病状态易导致气、血、水的紊乱；而血、水的异常易导致气血津液逆乱从而影响患者月经、妊娠等生理平衡状态。或者单纯女性血分的变化进一步引起带下的异常，又或者女性水液代谢异常而引起的血分的变化；还有女性血、水的复杂性混杂代谢异常。

打个比方，有的患者既有痛经、纳呆、畏寒，口唇干等津虚血淤的半阴证，同时又有带下缠绵，甚至瘙痒异味等水饮化热状态，血水互相影响，六经八纲易辨，但是该如何精准治疗择方确实值得玩味，而为何女性患者血、水代谢异常又远远多于男性患者？这些都是值得我们临床中医家思考的问题。

近日，我翻阅了一些文献资料，也经过自己的一番思考，关于血与水的关系，从《金匮要略》水气篇“血不利则为水”此条文展开一番思考和浅论。请各位同道讨论雅正。

原方《金匮要略》：水气病脉证第十四

师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

《金匮要略心典》尤在泾:此合诊寸口、趺阳，而知为寒水胜而胃阳不行也。胃阳不行，则水谷不化，水谷不化，则脾胃俱衰。脾气主里，故衰则鹜溏；胃气主表，故衰则身肿也，少阳者生气也，少阴者地道也，而俱受气于脾胃，脾胃衰则少脉脉卑而生气不荣，少阴脉细而地道不通，男子则小便不利，妇人则经血不通，而其所以然者，则皆阳气不行，阴气乃结之故：曰血分者，谓虽病于水，而实出于血也。刘医生注释:尤师之意非常明了，人体内有寒饮，影响到脾胃，则腹泻、则身肿。而手少阳三焦，足少阴肾之精气皆来源于脾胃，如果脾胃虚衰则少阳之气亏虚，少阴之脉细弱。那么就会导致女子经血不通（经水出于肾）男子则小便不利（三焦者，决渎之官，水道出焉）。尤师的意见是之所以人体内寒饮偏盛引起女子经水不通，男子小便不利，其原因是阳气不足且不运行，是因为阴气（血）有所结滞，虽然是病因是因为寒饮，其实是出于血脉的不通。《医门法律》寸口脉沉为水，迟为寒。水与寒，皆非外入之邪，乃由脾胃与冲脉血海合病所致。盖胃海水谷之阳不布，则五阳虚竭，故生寒。冲脉血海之阴不生化，则群阴内结，故生水。水寒相搏于二海，故十二经脉所禀水寒之状，应见于寸口也。趺阳脾胃之脉，隐伏难于推寻，其人必水谷不化，脾气衰，则清浊不分于里而鹜溏。胃气衰，则阳气不行于表而身肿。两有必至者，冲脉血之海。属右肾之脏，三焦是其腑，男子以之藏精，女子以之系胞，同一源也。然在女则阴，血海多主病，在男则阳，三焦多主病。其流各有不同焉，且冲脉无可诊也。男子诊其少阳脉卑，知为三焦气不化，而小便不利。妇人诊其少阴脉细，知为血海受病，而经水不通。是则男子之水，由于气不化；女子之水，由于血不通，诚一定之理矣。然而男子亦有病血者，女子亦有病气者，仲景方中，气病多有兼血药者，血病多有兼气药者，盖必达权通变，然后可造精微之域耳。刘医生注释：西昌老人言:寒水不是外邪，胃虚则生寒生饮。冲脉隶属于阳明，冲脉为血海，阳明胃虚则血海虚，寒饮凝于十二经脉，则寸口脉沉迟，脾胃虚寒则下利，身肿；三焦为右肾之腑，右肾男子藏精，而女子关乎于子宫胞宫，其实为同一来源。而男子阳气充盛，且无女性特殊月经孕育功能，故在男子疾病体现为三焦多病，气化不利，则为小便不利，女子则为血海为病，则为月经不通，但是男子也有患瘀血类疾病，女子也有可能患小便不利等疾病，临床中应该变通。《金匮发微》曹颖甫曰：水病所由成，起于阳衰阴盛，此固尽人知之矣，然不明水气消长之原，与水道通行之处，则仲师此节意旨，正未易明也。《内经》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”所谓上焦如雾者，肺为主气之藏，水谷入胃，化蒸气而上达于肺。肺窍吸入之天气较凉，与蒸气相触，乃化为水，则肺为发水之原可知。饮入于胃，胃中至热不能容涓滴之水，西人暴牛烈日中，饮以盆水，杀而验之，胃中固无水也。可见中焦如沤，正以所纳之水，悉受阳明燥化，散成水面细泡上出，则脾胃为行气之本可知。若肺藏化水下行，由肾藏出下焦，直达膀胱为小便，可见足少阴寒水之藏，为泄水之器。寸口为手太阴动脉，仲师言寸口沉而迟，寒水相抟者，谓肺寒而气不行于太阳之表，太阳寒水，相并而下陷也。言趺阳脉伏水谷不化者，为胃中原有之热，为寒水所夺而水将泛滥也。言少阳脉卑少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通者，谓手少阳三焦水道，与肾藏俱寒，水气遏于膀胱，胞中血海（在少腹两角），乃并为寒水所困，血凝为瘀，水道愈塞，故有水肿之病，然则桃核承气、抵当汤丸、大黄蟄虫丸为万不可少矣（蟄虫即土鳖虫，今药肆所用硬充黑虫，非是，丸亦无效）。但病机所在，起于肺脏之寒，而太阳寒水不行于表里，继乃延至中脘，而阳明燥化无权，终乃寒水阻于肾膀，累及胞中血海，自非大温大泄并行不背，恐徒事攻瘀，瘀卒不行，则麻黄、附子、细辛合干姜、甘草，参用抵当丸尚矣。或曰此证阳虚血寒，正恐不胜重药，故但用泽兰，茺蔚已足，若施之后一证，犹为近是，陈修园治蔡本谦水肿垂死用泽兰取效，其明验也。若此证阴寒太甚，概欲以轻剂取效，得乎？寒，正恐不胜重药，故但用泽兰、芜谢已足，若施之后一证，犹为近是，陈修园治蔡本谦水肿垂死用泽兰取效，其明验也。若此证阴寒太甚，概欲以轻剂取效，得乎？刘医生注:关于曹公所述，水气病的形成，源于阳盛阴衰，这是大家所知道的，到是大家不知道水气消长的源头和水气通行的道路。水气其实有关乎上焦肺，中焦，下焦肾之功能，而病家出现血水紊乱的状态，为肺寒不得行水，从而下陷，胃寒不得制化，肾不得泄水，水液泛滥，三焦为水道，水道皆不通，寒水阻滞，血亦不通（肾关系于胞宫、血海）故形成水肿等疾病，根据病人体质，或者峻行化淤，或者轻剂活血，但是单纯化淤不可，治疗方法不离散寒化饮，治病应该审其阳气充盈与否，寒水淤血轻重与否。从而辨证论治。关于此段，曹公通过运气制化五脏经络等角度分析，虽和经方之理不通，但意相通，亦为血虚水寒而导致血淤水停。关于此段分析，胡希恕胡老在《伤寒论》讲座文稿中如此叙述：“寸口脉沉而迟”，沉是为有水，迟者是为有寒。那么我们就这个寸口脉的诊察，也知它是寒水是相搏于里了。寒水相搏于里，这个胃气准虚衰，所以趺阳脉是当伏。那么趺阳脉这个气衰，这个水谷不化，如果偏于这个脾气衰“则鹜溏”。脾古人认为它主输送津液，它气衰不能够送津液了，所以人要鹜溏，大便要拉稀的。“胃气衰则身肿”，胃气一衰，它不能够化谷，这个血液、津液就是要枯竭的。那么他外边尤其这个络脉非虚不可，那么里边他既是有寒水相搏在里，而胃气再虚，络脉再不足，这个水非往外走不可，所以他说是胃气衰一定要身肿的，不是说经脉太实，它是虚，胃气虚谷气不行，影响血少，四肢厥冷，都离这个远的地方，这个络脉也是一样儿，它经血也是虚呀，但是络脉是更虚。所以这个水呀，它就往这个虚的地方来，那个地方虚它往那个地方去。经脉也虚，但是不到那么个程度，络脉是空虚。……“少阳脉卑，少阴脉细”者，十二经脉呀受气于胃呀，所以胃是水谷之海嘛，那么十二经脉也就是血管了，它也都得来自于胃。这个胃啊，胃气一衰呀，这个少阳的脉也不足，这个“卑”呀，就是不足，啊。少阴的脉呢也细。细是血不足嘛。这个少阳它指的什么?不是指的这个足少阳了，这个它指的三焦了，三焦者，决渎之官呐，这是《内经》上的话了，它是水道出焉呐，这个水道它是顺着三焦，啊，而下输膀胱。那么三焦虚，水道不利，那么少阴脉也虚，那就影响肾了，地道不通了。所以男子一定是小便不利，那么妇人呢，则经水不通。“经为血”，经水它还是血了。“血不利则为水”，不是这个地方大家注解说这个血不利呀变成为水，它是错的。这个血不利影响发生水的，这个不光是女人呐。咱们头前儿讲这个，属于肝硬变这种腹水，也是与血分有关系的。他古人把这个水肿啊，尤其它里边这个水，他分成血分和气分，就是气分纯粹由于营卫不利:这个血分呢，由于先病血而后病水。先病血这个血是什么呢?就是咱们说有这个血不利，啊，也影响这个水不通啊。这个，尤其咱们这个门静脉这个地方最…最重要了，是吧，啊。这个肝硬变要是只是利水，是把这个腹水消去，但是病它完全好不了。总而言之要是…祛瘀。那么古人有用，早先有用这个鳖甲煎丸的，大黄蛰虫丸这个药也很好使，所以要兼着用，它是有效的。要是只是这个血分的这个水肿，你光利尿解决不了问题。他是先病血而后病水，那么这一种的水呀，他叫做血分。这个不光妇人有，男人也有的，啊，看你怎么一种水肿了。你像我们说这一个，肾脏炎那种水肿，它是纯粹是气分，所以那个，啊，发汗、利水就可以好。肝硬变的腹水就不行。刘医生读胡老讲座有感，愿同仁指正：胡老这段话虽然和曹公的阐述理论不同而其意相通，关于胃虚寒饮易导致血虚脉弱从而血水共患病。而治疗关于胃虚寒饮引起的水分血分疾病，化饮不离化淤。胡希恕胡老体系为六经八纲方证辨证，对于经络脏腑学说解释《伤寒论》胡老并不支持。但是单纯关于卫气营血理论和三焦理论，胡老并不反对，胡老认为关于“三焦学说”对于理解一些经典是有帮助的（胡希恕讲金匮要略·五脏风寒积聚病——那么对于这个三焦，三焦节部这一章，这一也挺好，他这五脏风寒呐，这个与他这个书啊，这我是这么怀疑呀啊，不一定对，那么他这个书呢，在张仲景他这个辨证啊他没有这个，就不像是一个人的东西，是吧，我们值得怀疑的。但是也有些我们要知道的东西，为了看古人医书了，它也有用，也不是一点用没有)这个病初起，因为胃虚寒饮，故络脉虚衰，虚则饮凑，在外表现在身体水肿。而由外向内，疾病递进，容易导致小便不利。这也就是胡老所说因为少阳脉卑，文中胡老解释是三焦决渎不利，其实我认为其实也就是胡老体系中之少阳厥阴半位。三焦学说，大家最熟知的三焦为决渎之官之说，其对于水气运行有关键作用。《灵枢·邪气藏府病形》：“三焦病者，腹胀气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则为水，留则为胀；而三焦理论雏形其实是起源于《伤寒杂病论》：条妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上下焦，必自愈。条，伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复利不止者，当利其小便。条阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。》条“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”条“若小便色白者，少阴病形悉俱。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。《金匮要略》师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。关于上焦、中焦、下焦在《伤寒论》《金匮要略》中条文众多，所以也就衍生了后世医家对于“三焦”的理论。研读诸位名家后，愚以为，关于三焦，一来是病位的描述，上焦与心肺相关，中焦与脾胃相关，下焦与大小肠、肾、膀胱、子宫相关；一来是关于解邪的方式（参考条，无犯胃气及上下焦），上焦病变一般为汗法和法消法解病（上焦得通），中焦一般为清法下法解病，下焦一般为温法补法解病。由以上我之浅见，那么三焦病位合而言之的话，涉及众多脏腑，如果从治法来考虑的话，如果三焦合病，治法就会杂乱无章，那么如何处理呢？我想又回到胡老体系所说，三阳合病，少阳治之，那么我推导而得之，三阴合病（而又未陷入虚脱状态），又何尝不可以厥阴求之呢？那么当众多脏腑合病，寒热虚实病理状态混杂时，无所选择时，应该治法应该和法，兼加其他治法。这个三焦愚以为其实也就是胡老所说少阳厥阴半表半里之病位，也就是胸腹两大腔间包括淋巴系统，并涉及到心、肺、肝、脾胃、肾、膀胱、子宫众多脏腑。那么这个少阳脉卑，也就是病从表到了胸腹两大腔间这个病位，起因也是因为胃虚，但是尚未到达沉衰的状态，人体机能抗邪于人体第二道防线（半位），并且波及到众多脏腑。由于半位易波及多个脏腑。肺脾肾膀胱有关乎水液代谢。从而引起津液水饮运行不利。可参考《伤寒论》96条伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。故阐述少阳脉卑，更多是讲述胃虚从而引起浅层次气分津液得变化；容易引起不论是男子以及女子的小便不利。当然半位波及子宫，也会有血分的变化。但是以水分变化多见。而后期少阴脉弱，其实讲述的津虚血少，身体进一步转入沉衰的状态，以少阴名之，其实讲述的是人体机能的变化。条；少阴之为病，脉微细，但欲寐也。50条脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知其然？以荣气不足，血少故也。那么如果刻下状态是胃虚寒饮状态，加之人体机能不足，津虚血少，津血运行迟滞，血液运行被寒饮所阻碍，而女子有其独有的奇恒之腑——子宫。子宫和血关系密切，也称为血室，寒饮血滞，容易引起女子经血的异常。毕竟女子以血为先天。从而女子经水不通。而血脉不行，水饮又停滞，容易产生水肿，小便不利的病理状态。故男子小便不利，女子经水不通其实是一个互文的说法，其实不管是男子，还是女子只要是少阳脉卑，少阴脉细都有可能产生小便不利以及血液方面的疾病。而此条文讲解的是机体因为胃虚津血运行失常从而导致血水的异常，疾病也是层层递进甚至交错互杂的动态状态。胃虚有饮，如果是机能尚未陷入沉衰，水饮在胸腹腔间运化不利，则会容易产生小便不利或者水肿或者水液代谢异常疾病；如果机能转入沉衰，络脉直至经脉亏虚，血行不畅，容易变成血行郁滞兼夹水毒的病理状态；这个疾病的发展动态展示了患家胃虚机能的盛衰，津血的多寡，病位的变化，从而疾病的进展，从而导致水分血分得变化，甚至交错为病。胡老也举例说关于肝硬化腹水，其实是水分血分的综合病理状态，虽活血利水，但是不能伤及胃气，胃气得复，疾病也有向愈的可能。那么我们在临床中，如果女性胃虚寒饮，则容易引起带下问题，久而久之，有可能继发影响月经的异常，而月经的异常也会影响水饮的停滞，从而引起带下的异常。所以，除了临床六经八纲方证辨证之外，治病不忘胃气，津血，身体机能、三毒的动态变化。而妇科辨证论治要考虑其是否为单纯气分水分的变化还是单纯血分得变化，还是水分血分兼而有之。高屋建瓴，审势度之，调经不忘利水可能，化饮需虑是否活血，或兼顾温通，治病方能稍有周全。刘孟薇


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