抄方单元二心系病症

心悸案1（频发房、室性早搏）

王某　女　60岁　初诊日期：年10月15日

初诊（-10-15）：多年来心慌不宁反复发作，心电图等检查示：“频发室性早搏”“频发房性早搏”。发时多呈二联律、三联律，心中有虚悬感，常用慢心律、氨酰心安、心律平等多种西药，未能控制病情。患者平素畏寒，大便常稀溏，腹泻之后心慌易作；面色欠华，舌质淡稍暗，苔薄腻，两脉结代。治从脾土阳虚，心神失养入手。

炙桂枝10g、制附片5g、潞党参12g、焦白术10g、炙甘草6g、炮　姜3g、粉葛根12g、紫丹参12g、熟枣仁30g、川雅连3g、阳春砂（后下）3g、菖蒲10g7剂

二诊（-10-23）：服药1周内早搏仅发作1次，呈二联律，平时尚为稳定；便溏转实，但仍觉怕冷喜暖，舌诊未变，脉象转细。上方加生龙骨（先煎）20g，生牡蛎（先煎）20g。

点拨

本案患者为老年女性，畏寒便溏，心悸发作于腹泻之后，此乃脾土阳虚，失于运化，以致气血不足，不能濡养心脉，而见心悸频作，治疗从健脾温阳、安神定悸入手，则早搏自止。

问难

先生，患者平素畏寒便溏，辨证为脾土阳虚，其病机是否也有心气虚衰？是否可加入补养心气的药物？

解惑

本案的病机关键在于中阳不足，脾虚失运，不能资助心阳，故选方桂附理中汤，温阳暖脾。虽存在心之阳气不足的病机，但其由脾阳虚不能温养所致，故重点应温脾。当然，桂枝、附子、党参等药物本身也有温通心阳，补益心气的作用。

问难

先生，本案患者素体阳虚，平日畏寒，大便稀溏，为何加苦寒之黄连，加入黄连后是否加重脾土阳虚？

解惑

患者目前以脾阳不足为主要病机，每于腹泻之后，发作心慌，故拟桂附理中汤为主方，温阳祛寒、益气健脾，少佐苦寒之黄连，苦辛通降，制附子辛温燥热之性，并不会加重脾虚之象。此外，黄连有抗心率失常作用。

体悟

心为君主之官，脏腑功能失常皆可导致心病。先生临证注重四诊，强调整体辨证，不局限于心律失常就属心之为病。本例患者悸在心中，实为子病累母，由脾土阳虚而心失所荣，故而治在中阳，温脾而养心，实为母病治子、上病下取之治，反映了先生整体辨证思路。

胸痹案1（冠心病、室壁瘤）

单某男68岁初诊日期：年5月5日初诊（-05-05）：患者既往查有高脂血症、动脉硬化。年9月突发心梗，胸膺憋闷疼痛，连及后背，汗出，住院2月方缓解。年1月因气喘再次入院，查为心功能不全，超声心动图检查提示为冠心病、室壁瘤。目前气喘明显，动后喘息气急，咳痰质黏，胸部闷痛不著，食纳二便正常，苔淡黄浊腻，质紫，脉细弦。理化检查提示肾功能异常、脂肪肝、肺通气功能障碍。肺心同病，痰气闭阻，心气不足，胸阳失旷。

全瓜蒌12g薤　白10g法半夏10g石菖蒲6g丹　参15g川　芎10g桃　仁10g红　花10g苏　木10g娑罗子10g生黄芪15g潞党参15g炙远志5g7剂

二诊（-05-11）：药后咳痰减少，质稠转稀，气喘好转，胸闷不著，大便偏烂，日行1～2次，苔薄黄，质红，脉细滑。再予化痰泄浊，宽胸开痹，益气活血。上方改生黄芪20g，全瓜蒌10g，加当归10g，炒苏子10g。14剂。三诊（-05-26）：气喘停用利尿剂后，病情不稳定，稍感胸闷，不咳，测血压偏低，苔黄，质暗，脉小弦滑。痰瘀痹阻，肺心同病，宗气不足，胸阳失旷。

全瓜蒌12g薤　白10g法半夏10g石菖蒲10g葶苈子10g泽　兰10g泽　泻10g丹　参15g红　花10g当　归10g苏　木10g降　香5g木防己12g娑罗子10g五加皮6g黄　芪20g党　参15g14剂

四诊（-06-02）：从益气养心、化痰祛瘀、利气开痹治疗，气喘胸闷俱平；下肢不肿，食纳尚可，苔淡黄薄腻，质暗衬紫，脉小弦滑。仍从肺心同病，宗气不足，痰瘀痹阻，胸阳失旷治疗。上方改黄芪25g，泽泻15g。14剂。

五诊（-06-16）：胸部闷塞，服西药利尿剂有减，停药2天后心下又有胀塞感，活动后气短，不咳，大便偏软，日行2次。测血压偏低，苔淡黄薄腻，脉弦滑。痰瘀痹阻，宗气不足，心肺同病，胸阳失旷。

薤　白10g法半夏10g石菖蒲6g　　泽　兰10g泽　泻15g木防己12g丹　参15g红　花9g莪　术10g甘　松10g娑罗子10g党　参15g黄　芪25g白檀香（后下）3g砂仁（后下）3g14剂

六诊（-06-30）：心胸闷塞偶有发作，活动后气短，咳痰量不多，大便稀溏，日行2次，停用西药利尿剂后则喘闷，舌质紫暗，苔淡黄腻，脉小弦滑。化痰祛瘀，养心补肺，益气通痹。上方加炒苍白术各10g，炒怀山药15g。7剂。

七诊（-07-07）：最近体检肝肾功能正常，血脂不高，心功能略有改善。仍间有胸闷，活动或行走后气短，周来大便成形，苔淡薄黄腻，质紫，脉细滑。气阴两虚，肺心同病，痰瘀痹阻，胸阳失旷。

炙黄芪25g党　参15g炒白术12g炙甘草3g炮　姜3g法半夏10g薤　10g丹　参15g娑罗子10g泽　兰10g泽　泻15g石菖蒲6g红　花6g白檀香（后下）3g砂仁（后下）3g14剂

八诊（-01-08）：守上方加减进退5月余，胸闷气短均平，精神食纳正常，二便通调，可缓慢散步；自测心率每分钟70次左右，未见早搏；苔薄腻，质暗，脉细。予益气养阴，活血通脉，化痰祛瘀方药继进，巩固疗效。

潞党参15g黄　芪20g当　归10g丹　参15g红　花10g桃　仁10g全瓜蒌12g薤　白10g法半夏10g炒玉竹10g娑罗子10g石菖蒲10g仙灵脾10g肉　桂（后下）2.5g

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点拨

本案属于胸痹。心气不足，行血无力，则心脉瘀阻；肺之气阴亏虚，则宣肃失司，痰浊内生。痰瘀交结为患，脉络受阻，则胸阳失旷，中气不行，而为胸痹。因此，其主要病机为心肺同病，痰瘀互结，胸阳失旷。治疗当循“发时治标，平时治本”之则。治标时佐以扶正，治本时略事祛邪；治标主要为化痰祛瘀，治本主要为补心养肺。

问难

先生，从三诊开始，您在原方化痰泄浊、宽胸开痹、益气活血基础上，加用葶苈子10g，泽兰泻各10g，，木防己12g，五加皮6g。其意何在？为什么用苏木和娑罗子？

解惑

首先分析一下这4种药物的功效是什么？它们均有利水之功，其中葶苈子泻肺行水、祛痰定喘，具有强心利尿作用，重在泻肺中水气，多用于痰饮壅肺，喘满不得卧者。为什么在化痰泻浊的同时想到使用利水药？如果同学们注意到患者停用利尿剂后病情加重这一点的话，就不难理解了，所以在临证之时，我们要中西结合，明察秋毫，不放过任何一个细小的线索。苏木行气通络、祛瘀止痛，配合丹参、桃仁、红花、川芎等以活血化瘀，苏木还有强心作用，故尤宜本案。娑罗子具有理气宽中，和胃止痛作用，多用于胸腹胀闷、胃脘疼痛。本案心胸闷塞不适，故以之配合瓜蒌薤白半夏汤行气开胸。

问难

先生，活血化瘀是贯穿胸痹治疗全过程的一个重要治法，在临床上如何正确使用此法治疗胸痹呢？

解惑

胸痹的主要病机是胸阳不振，心脉痹阻。心主血脉，心病不能推动气血运行，渐则血行滞涩，瘀阻心脉，发为胸痹。但胸痹是本虚标实之证，瘀血的形成多与正气亏损，阳气不振有关，单纯血瘀实证较少，所以在临床上不可一味地活血化瘀，应辨证用药，配伍益气、养阴、化痰等药物，同时多选用养血活血之品，比如在这个病例中使用丹参、川芎、桃仁、红花、当归、泽兰。至于破血攻伐的药物，应在辨证论治的基础上合理使用，本案从五诊开始加入莪术10g，共用21剂，相对整个治疗过程用药短暂，主要考虑到患者体质差，原发病较多。若患者瘀阻较甚，尚耐攻伐，则可加入三棱、蒲黄、五灵脂等活血破血之品，“有其证则用其药”，不可畏手畏脚。

体悟

本案属于胸痹之“心肺同病”。心为君主之官，肺为相傅之官；心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。若心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞，痰浊内生，心脉痹阻，不通则痛。本案初期喘息气急、咳痰质黏，为痰气交阻，肺气不利之标实征象，故治以化痰祛瘀，泄浊降气为主。以瓜蒌薤白半夏汤加石菖蒲、炙远志宽胸散结，化痰泻浊；丹参、川芎、桃仁、红花、苏子行血祛瘀；娑罗子行气消胀，佐以党参、黄芪补益心肺之气，以防喘脱之变。后期喘息、胸闷、咳痰标实之症缓解，转从本虚，故治疗以益气养阴为主，药用党参、黄芪、仙灵脾、肉桂、当归、白术、山药、玉竹等，同时辅以化痰祛瘀、宽胸行气。治疗用药过程中体现区分标本主次、法随症转的治疗学思想。

失眠案1

任某男36岁初诊日期：年5月4日

初诊（-05-04）：失眠数年，甚至通宵不寐，口舌经常生疮，时作时愈；头昏痛，口渴多饮，舌质红，苔少，脉细数。心肾不交，虚火上炎。治以滋阴潜阳，交通心肾。

川　芎3g天　麻6g枸杞子12g生　地12g川黄连3g酸枣仁12g肉桂（后下）1g牡蛎（先煎）20g龟板（先煎）25g6剂

二诊（-05-10）：服药6剂，夜寐好转，通宵不寐之象消除。

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点拨

本患者失眠时间较长，失眠程度较重，根据口舌经常生疮、头昏痛、口渴多饮、舌质红、少苔、脉细数，辨证属心肾不交，肾阴不足，不能上济于心；心火亢盛，不能下交于肾。治疗从滋阴降火潜阳，交通心肾入手。药用天麻平肝潜阳，龟板、牡蛎、杞子、生地育阴潜阳，川芎上引头目，枣仁养心安神。黄连配肉桂为交泰丸，以清泻心火，引火归原，交通心肾。

问难

先生，此患者治疗时为什么用龟板、牡蛎？

解惑

本患者辨证属心肾不交，肾阴不足，虚阳上亢，治用交泰丸等交通心肾，育阴清热。龟板、牡蛎为贝类药，其滋阴潜阳，重镇安神之功更胜一筹。

问难

方中用川芎是何意？

解惑

方中少佐川芎3g，其性善引头目，且有疏达肝气之功，与酸枣仁相配，酸收辛散，养血调肝，尤宜于本案失眠伴有头昏痛。

体悟

本案抓住失眠经久，顽固不愈，及口干、口舌生疮的特征，辨证为肾阴不足，心火上炎，心肾不交。方中除用黄连清泄心火外，尚加龟板、牡蛎等滋阴潜阳药，而安神养心仅用一味枣仁，但效果堪称显著，说明治疗失眠不可滥用安神药物，而重在辨证论治，整体调节。本案阴虚阳亢火炎之证明显，肉桂辛温，不可过用，方中仅用1g，其义在引火归原，配黄连以交通心肾。对顽固性失眠，尤其是通宵不寐之类，先生常常在辨证用药基础上合用交泰丸，值得回味。

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