庄某，女，28岁。年4月10日初诊。

主诉：体重持续增加5年余。

病史：患者平素喜食肥甘厚味之品，不喜运动。5年余前开始出现体重增加，每年约增加4～5kg，后颈部皮肤色素沉着。1医院，测身高cm，体重74kg，BMI28.9，查血脂、肝、肾功能未见明显异常，腹部彩超提示中度脂肪肝，诊断：单纯性肥胖。今为求进一步诊疗，遂前来就诊。辰下：形体肥胖，头部昏重不舒，时有咳嗽、咳痰，易饥饿，汗多，胸闷，疲乏倦怠，喜卧，寐时流涎，夜卧不安，小便尚可，大便每日2～3次，质软成形，舌尖红苔白腻，脉沉。

处方：黄连温胆汤加减。

姜半夏12g茯苓20g陈皮12g

甘草5g黄连6g竹茹9g

黄芪20g当归9g草决明15g

泽泻12g泽兰9g益母草15g

鳖甲(先煎)20g牡蛎(先煎)30g

7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。并嘱患者注意控制饮食，加强运动锻炼。

二诊（.4.17）：患者诉上药尽服，药后头重改善，饥饿感较前明显减轻，仍觉疲乏，口干时苦，时有失眠，舌尖红苔白腻，脉沉。予上方去益母草、鳖甲，改黄连9g、竹茹12g、泽泻15g，加大腹皮12g、炒枣仁15g，续服14剂，煎服法同前。

三诊（.5.1）：患者药后证缓，体重减轻2.3kg，现71.7kg，饥饿感不甚，仍觉疲乏倦怠，时有失眠，无口干口苦，舌淡红苔白，脉沉。予上方去泽泻、泽兰，改黄连6g、草决明20g、大腹皮15g，加薏苡仁20g、合欢皮20g、山楂20g，再服28剂后，患者体重减轻约4kg，疲乏倦怠明显改善，睡眠改善，余症皆除。嘱患者坚持定期复诊，继续加强运动、控制饮食，后以上方随症加减调治2月余，患者体重下降至62kg，BMI为24.2。

按语：单纯型肥胖大多是因为饮食中热量摄入过多，而消耗量相对较少，使多余的热量以脂肪的形式储存在皮下以及一些脏器的周围，形成肥胖。中医对肥胖病及其分型亦早有认知，《内经》提出肥胖三型“膏人”“脂人”和“肉人”；宋金元时期认识到肥胖的发生与痰湿的关系密不可分；明清时期进一步提出肥胖多气虚多痰湿；现今大多医家认为本病乃本虚标实之证，其发生多责之人体阴阳失调，脏腑功能失司，阳气虚损，痰湿内生，其本虚在脾肾气虚，标实为痰、湿、瘀、热。

本案患者平素饮食不知节制，喜食肥甘厚味，且不喜运动，脾胃受损，脾失健运，湿浊内生，聚液成痰，痰湿积聚，脂膏形成，而致体型发胖；痰湿郁遏中焦，清阳不升，浊气上泛，清窍不利，则头部昏重不舒；痰浊内蕴，气机不利，肺气上逆，故时有咳嗽、咳痰，胸闷；痰湿内蕴，日久化热，耗伤胃阴，故易饥饿；脾气亏虚，加之久卧伤气，水谷精微运化无力下趋大肠，则大便次数增多；脾气亏虚，四肢百骸失养，加之湿运不化，其性重浊，阻遏清阳，气机不畅，而见疲乏倦怠；卫气无以充养，卫表不固，则出汗多；脾失运化，津液失于输布，水液代谢失常，湿浊痰饮化为涎沫从口流出，故寐时流涎；痰浊湿热，上扰心神，则夜卧不安；痰湿凝聚，阻塞气机，肝失条达，气血郁滞，痰湿气血搏结于肝，而发为脂肪肝；结合舌尖红苔白腻，脉沉之象，四诊合参，辨为痰热内蕴，气虚湿阻之证。

治当清热化痰除湿，补气健脾通络，标本兼治，方投黄连温胆汤加减。《丹溪心法》云：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液随之而顺矣”，且气机郁滞日久则易化热化火，是故治痰先治气，气顺则痰自消。故方中予大量黄芪可补益脾气，又可补气通络，利尿行水，气行血畅，津液可布；半夏辛温，燥湿化痰，和胃降逆，消痞除滞；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，与半夏相伍，一温一凉，清热化痰，和胃除烦；茯苓、甘草健脾益气渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；黄连清热燥湿，可助化痰燥湿不生热，清凉泄热不留湿；草决明清肝热之功，实验研究表明其可降低血脂。《金匮要略》云：“血不利则为水”，津血同源，经脉乃二者运行之通道，水不利则血亦不利，故祛湿化痰配合活血利水之法助脉络通畅，气血调和，以化痰湿，故方中配伍泽泻、当归、泽兰、益母草泄热利水、养血活血之品，现代药理研究亦表明，泽泻具有降低血中胆固醇，抗脂肪肝等作用；牡蛎、鳖甲咸寒，可敛阴潜阳，软坚散结以助化痰，且能助安神。本病之治疗除服用药物外，对于控制肥胖，合理健康饮食及适量运动锻炼亦尤为重要。

二诊之时，患者药后头重、饥饿感减轻，仍觉疲乏，口干时苦，时有失眠，此痰湿渐化，然仍有内热，故予去益母草、鳖甲，加大黄连、竹茹、泽泻用量加强清热泄浊之力，并予大腹皮行气宽中，利水祛湿，可助气机调畅，防止水湿停聚；炒枣仁补肝宁心，安神助眠。三诊之时，患者体重已较前减轻，仍觉疲乏倦怠，时有失眠，余证皆缓，故予去泽泻、泽兰，并减黄连量防清热太过伤及脾胃，加大草决明、大腹皮用量以增大行气除浊之力，并加薏苡仁健脾祛湿；山楂健胃消食，且现代研究证实其有降低血脂的作用；合欢皮解郁和血、宁心安神。续服28付后，体重减轻约4kg，余证皆除。该病病程长，乃本虚标实之证，非一日之功可除，故嘱患者坚持定期复诊，继续加强运动、控制饮食，后以上方调治2月余，患者体重下降至62kg，BMI为24.2，取效良好。

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