刘春莹，主任医师，陕西省名中医,曾在儿科工作10余年，目前精于研究肾脏病及风湿免疫病。治疗儿童难治性肾病综合征（RNS)经验丰富而独到,她认为RNS是本虚标实之证，肺脾肾亏虚为基本病机，痰浊瘀血为病理基础，临床强调肺脾肾三脏同治,尤其注重补益肺气,防止外感,常用玉屏风散加减，同时全程兼顾活血化瘀,通过辨证施治,从而减少NS复发及降低激素及免疫抑制剂的副作用，为临床治疗RNS提供了很好的思路。

RNS是指激素依赖型、激素抵抗型及频复发型的肾病综合征。目前现代医学治疗RNS主要是激素联合细胞毒药物，有一定疗效，同时也带来许多副作用，而且有的患者经过治疗后仍会反复发作，患儿及家属愁苦异常；刘春莹主任医师根据自己多年临床经验，总结出中西医治疗RNS经验，现分享如下：

辨病因病机：根据儿童RNS的临床表现以及病机演变特点，刘老师认为RNS的病机主为肺脾肾三脏，其中证型有“风”“虚”“瘀”“湿”“热”。“热”一般不单独侵犯肾脏，多在“风、瘀、虚、湿”的病程中产生，或者与其相兼致病，即湿热、风热、阴虚内热、久瘀化热等；其中，“风”为阳邪，易袭阳位，早期多为肺脏受损，邪风袭肺，肺失宣发，水失通调，溢于皮肤，则为水肿，是RNS早期的病机特点；“湿”为外感湿热之邪或者脏腑（脾脏）水液代谢障碍，水湿内停，久郁化热，而致湿热内蕴，湿性重着粘腻，趋于下位，必伤于肾，肾失固摂，精微外泄，则为蛋白尿，同时湿邪胶着黏腻，导致疾病迁延难愈；“瘀”为久病成瘀，或湿热胶着，久蕴成瘀，或气虚血瘀，内舍于肾，损伤脉络；“虚”为先天不足或久病耗气，脾肾亏损，失于固摄，精微遗失，则为蛋白尿；或者脾运失常，土不制水，水液不循常而肌肤而全身浮肿；或者肺脾气虚，卫表不固，易于外感。总括多为肺脾肾三脏受损，早期注重肺脏，后期注重脾肾，缓解期注重肺脏，防止外感，在整个病程中，活血化瘀贯穿始终。

1.注重肺脏，从“风”“虚”“热”论治，疏风宣肺，利水消肿。RNS早期多由风邪易袭阳位，最易犯肺，表现眼睑以及颜面浮肿，逐渐延至双下肢，按之凹陷，随之即起，小便减少，伴或不伴恶寒、发热咳嗽，舌淡红，苔薄白或黄，脉浮有力；治以祛风散邪，宣肺利水，选用越婢加术汤加桔梗、薄荷、杏仁、山豆根、射干等宣肺之品，所谓“提壶揭盖”就在于此；若咽喉疼痛重用蒲公英、鱼腥草、川牛膝；鼻塞流涕者，加苍耳子、辛夷花；水肿明显者加用泽泻、白茅根、茯苓等利尿消肿之品。风热之邪结于咽喉，传于肺，肺肾表里相传，金水相生，传于肾脏，症见浮肿，发热，咽喉疼痛，常用银翘散加减清热解毒，利尿消肿，以达到上下分消结果，常用鱼腥草、蒲公英、牛蒡等解毒之品。热邪灼肺，炼津为痰，痰热蕴肺，肺失清肃水，水之上源不清，影响下源之水通道，水溢于肌肤，表现浮肿，咳嗽、咳黄痰、咽喉肿痛、兼或不兼胸闷、气短，常用麻杏石甘汤加减以清上源之邪利下源之水。用玉屏风散，防止外感，在儿童RNS后期，即小激素剂量维持期阶段，常用玉屏风散加减以预防感冒从而减少RNS复发。后期由于激素长期应用以及免疫球蛋白丢失，造成儿童免疫力低下，再加上儿童本身免疫功能未成熟，经常反复感冒。感冒是引起RNS反复的首要原因。刘老师认为，儿童RNS后期主要就是要预防感冒，常用玉屏风散加减预防感冒减少RNS复发次数。

2.注重脾脏，从“湿”“虚”论治；迁延不愈，化湿泄浊；脾为中央之脏，属土，脾易生湿，湿性重浊粘腻，趋于向下，极易伤脾，湿性重浊粘腻，因此湿邪致病，常常迁延不愈。刘师认为RNS病情反复多变，迁延不愈多由于“湿”邪作祟，临床多表现为胸闷脘痞，四肢酸楚，口中粘腻，大便不成形，舌红苔厚腻，脉滑（数）。“湿”邪趋于下位，下移伤肾，肾气损伤，失于固摄，精微物质流失，即为蛋白尿。即湿热是导致蛋白尿的一个重要因素。常加用石韦、土茯苓、萆薢等利湿泄浊之品，特别注重补益脾气、行气理脾应用，常加用白术、党参、砂仁、木香、佛手、泽兰、陈皮等健脾理脾之品。她认为儿童RNS表现为水肿多由于脾肾阳不足，无法化气行水，正如张仲景所说“痰饮者，当以温药和之”，因此刘老师对于反复水肿的患儿常用苓桂术甘汤加减；有食纳差、腹胀患儿，加用砂仁、木香、神曲等药物。

3.注重肾脏，治病求本：健脾益肾，涩精止遗；RNS由于长期患病再加上儿童本身“脏腑娇嫩”生理特点，后期多为本虚标实之证，多表现为肾虚，但又不仅仅在于肾，肺脾肾三脏均虚，其中以肾虚为主。长久不愈，耗气伤阴，脾肾亏虚，失于固摄，肾精遗失，或有蛋白尿，并可见腰膝酸困，倦怠乏力，舌质淡，苔白，脉沉细无力，方选参芪地黄汤。若阳虚者，宜加用巴戟天、淫羊藿、肉桂等；腰困明显，可加用杜仲、金毛狗脊、续断等；若水肿明显者，佐以温阳，如苓桂术甘汤；蛋白尿多者加用土茯苓、萆薢、石韦等利湿之品之外，常加用莲须、芡实、金樱子、补骨脂等涩精止遗制之品。高脂血症者，常加用山楂、荷叶、泽泻等降脂化浊品。

4.从瘀论治，贯穿始终，活血利水：高凝状态是RNS的一个重要原因，再加上激素以及利尿应用会加重血液高凝状态，因此老师在治疗儿童RNS过程中经常加用活血化瘀之品，如川芎、蒲黄、姜黄、丹参以及益母草等活血之品。同时“血不利则为水”，可配合白茅根、泽兰、车前子、泽泻、益母草等活血利水之品应用，以增强活血效果。

在治疗RNS过程中，强调中西医结合治疗，既可以增强治疗效果，同时预防激素及免疫抑制剂副作用。早期由于大量激素的应用，激素乃温阳之品。小儿乃纯阳之体，在此期多表现为阴虚内热，宜常用知母、黄柏、赤芍等滋阴清热之品以减轻激素副作用；在RNS中期及激素减量期，刘老师认为此期多表现为气阴两虚，常加用参芪地黄汤；在RNS后期即少量激素维持期，老师认为此时主要提高免疫力，防止外感，以减少疾病复发，因此常以玉屏风散为基础方进行加减。取得良好疗效。

节选自——张惠敏，刘春莹.刘春莹治疗儿童难治性肾病综合征思路探析[J]中医药临床杂志，,31（10）:-