第四节典型医案

病案一强直性脊柱炎

冯某某，男，25岁，初诊：-4-20。

主诉：腰骶痛6年，加重2年。

患者于6年前因腰骶部疼痛，在当地检查后确诊为“强直性脊柱炎”，因疼痛不甚未予重视。2年前腰骶痛加重，并出现颈项部僵痛，在当地服用“西乐葆1粒/日，白芍总甙4粒/日”，效果不明显，渐至驼背畸形，转侧翻身不利，难以平卧，生活难自理。故来我院求诊中医药治疗。刻下：腰骶、颈项僵滞疼痛、难以平卧，久坐久行后乏力明显、疼痛加重，夜间翻身困难，时有双髋疼痛，胸胁疼痛，冬季畏寒胜于常人，纳可，眠欠佳，二便调，舌淡苔薄白，脉细小弦。

检查：指地距58cm，枕墙距20cm，胸廓活动度1cm，颈椎、胸椎、腰椎压痛（+），双“4”字征（++），双直腿抬高试验（+），症状分级量化评分总分23分；辅助检查：ESR：38mm/h，X线示：强直性脊柱炎。HLA-B27：45.3U/ml，CRP：20mg/L。

西医诊断:为强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，证属肾虚络痹、痰浊瘀阻。治宜益肾蠲痹通络。处方：

①痹通汤，金刚骨50g，拳参30g，青风藤30g，忍冬藤30g，骨碎补30g，补骨脂30g，生黄芪30g，泽兰、泽泻各30g，制川乌10g，川桂枝10g，制南星30g，凤凰衣8g，莪术8g，生白芍30g。30剂。

②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。

③蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次，口服。

④嘱患者加强腰背肌锻炼。

二诊：-5-25述药后颈肩背腰部僵痛明显，转侧不利，晨起及久坐后明显，活动后减轻，偶有双膝酸痛、发凉，遇温得舒，纳眠可，二便调，苔薄白。守上方加独活12g，细辛3g。30剂。继服浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次；加蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次，口服。

三诊：-6-25述药后症情减轻30%左右，双膝关节酸痛显减，晨僵亦减，惟颈项僵滞明显，转侧不利，纳可，便调，眠安，苔白腻。效不更方，上方加葛根20g。30剂。继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊，剂量、用法同上。

四诊：-8-23症情较前好转40%，颈肩腰部僵滞较前明显好转，僵硬消失，颈部偶有疼痛，转侧不利，近日左膝关节隐痛，上下楼梯时尤甚，活动后缓解，晨僵已不明显，但晨起腰痛，需侧身坐起，纳可，眠安，二便调，苔薄白，质淡紫，边有轻微齿痕，脉细。体检：指地距31cm，枕墙距7cm，胸廓活动度1cm，颈椎、腰椎压痛（+），左“4”字征（+），右“4”字征（-），直腿抬高试验（-），症状分级量化评分总分13分。续当原法出入，上方加炒白芥子15g，余守上治疗方案。

五诊：-9-25药后症情稳定，因家里经济困难，不能继续治疗，要求续配1月药后暂停治疗。处理：守上治疗方案。

六诊：-11-7患者再来取药一次。此后停用药物。

七诊：-6-9患者因颈肩腰背疼痛加重再次来诊，时逢胃癌患者袁某在我院经中医药治疗后效果显著，患者儿子（当地有名的企业家）非常高兴，当场捐赠十万元予朱良春慈善救助基金会，朱婉华院长知道冯某的情况后，从慈善基金里划拨部分基金予冯某住院系统治疗，诸证改善，颈肩背腰活动较前明显灵活。其后坚持服药，病情稳定，目前已可参加正常工作。检查：指地距20cm，枕墙距5cm，胸廓活动度4cm，颈椎、胸椎、腰椎压痛（-），双“4”字征（+-），双直腿抬高试验（-），症状分级量化评分总分4分，查ESR、CRP、HLA-B27均降至正常。

此为取得明显治疗效果的案例。患者畏寒胜于常人，腰骶、颈项僵滞疼痛、驼背畸形，久坐久行后乏力明显，夜间翻身困难，时有双髋疼痛，胸胁疼痛，舌淡，苔薄白，脉细小弦。此为肾虚络痹、痰浊瘀阻之大偻。患者肾督阳气虚损明显，立“益肾蠲痹通络”为法。以痹通汤加骨碎补、补骨脂培补肾精，以生黄芪、制川乌、川桂枝温阳通络、逐寒邪，金刚骨、拳参、青风藤、忍冬藤通络止痛，泽兰泻、制南星等泄浊化湿，蜈蚣、全蝎活血止痛，并以浓缩益肾蠲痹丸口服，并嘱加强腰背肌锻炼。药后患者颈肩背腰部僵痛明显，转侧不利，偶有双膝酸痛、发凉，遇温得舒。此为正气稍复、与寒邪争矣，加独活、细辛温阳通络。三诊时，患者症情减轻30%左右，双膝关节酸痛显减，晨僵亦减，惟颈项僵滞明显，转侧不利。治疗4个月，患者症情较前好转40%，颈肩腰部僵滞较前明显好转，颈部偶有疼痛，转侧不利，晨僵已不明显。见效继进，上方加炒白芥子以化痰开结。患者后住院系统治疗，现颈肩背腰活动明显灵活，基本如常人。

我们体会到，本病的治疗必须在精确辨证的前提下，准确把握以温阳祛寒、培补肾督之治则治法，方能以全其效。方中有两味药乃朱良春先生独到之处：一是细辛，盖指北细辛，《本经》之上品药，能通少阴之生气上升，少阴气升则水天一气，故能透泄寒水之邪。《素问·生气通天论》“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”此示明阳气不足并为寒邪所伤，太阳之气不得开，少阴枢转不利，寒气内伏，则生大偻。朱良春先生认为，本品功能温散内在寒水之气，为仲景治外寒内饮之主药，盖由于味辛走窜、善于通阳散结之故。朱良春先生同时指出，目前对细辛曲解甚多，如《本草别论》谓其“多用则气闷寒不通者死”，顾松园曰“以其性最燥烈，不过五分而止”，张璐亦认为“细辛，辛之极者，用不过五分”。朱良春先生认为不可拘泥于前人旧说，而误失治重证奇证之功臣，本品确为一交通阴阳之妙品，不知今人为何畏之如蛇蝎？甚至有医者终身不敢用？二是白芥子，芥子辛温，味厚气锐，内而逐寒痰水饮，宽利胸膈，外而走经络、消痰结、止痹痛、除麻木。《本草经疏》言其“搜剔内外痰结及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效”，《开宝本草》谓其主“湿痹不仁……骨节疼痛”，《本草纲目》亦指出本品可治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。朱良春先生认为，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于经遂者，故常在痹证方中加用白芥子，并如姜黄、制南星、桂枝、蜂房、赤芍、海桐皮、淫羊霍、鹿角片、制附片、乌梢蛇、炮山甲、骨碎补、续断等。而朱良春先生治疗“痰注”“痰核”之结节病，亦用白芥子、生半夏、紫背天葵、僵蚕、蜂房等，随证加减。原方加葛根一为引经，一为疏筋解肌。葛根在《本经》“主消渴，身大热、呕吐、诸痹、起阴气、解诸毒”，而《别录》谓其“疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮、胁风痛”，朱良春先生常以葛根善解肌舒筋之用而常用于痹证之颈项不适者，如颈椎骨质增生等，认为本品有较强的缓解肌肉痉挛作用。

强直性脊柱炎的治疗难点之一是对已经产生竹节样改变的脊柱的治疗。单一的药物、针灸很难解决患者所有的问题，所以综合治疗非常必要，本院予中药、针灸、导平、康复锻炼治疗后，很多行动不便、生活不能自理的，诸如拄拐、坐轮椅的患者，都达到了“控制中期发展，改善晚期症状”的治疗目标，重新开始了正常的工作与生活。